一文看懂健康险TPA赛道，从服务外包商到行业创新驱动力

此前，动脉网对健康险创新赛道进行了系统剖析。（详见：万字长文解读健康险创新赛道，独角兽将从这几个方向涌现）在该篇文章中，我们盘点了创新型健康险公司、互联网保险渠道/平台、第三方服务、医保支付创新公司等，归纳了健康险业务创新的大致轮廓。

为进一步“读懂”健康险创新赛道，我们还将继续深入解读各个细分领域的具体情况。本篇文章聚焦于健康险第三方服务（TPA），将从TPA传统业务模式、创新路径演进、对健康险发展促进作用等角度论述。

为何细分方向解读第一篇选择在TPA领域，有以下原因：其一是健康险TPA业务相对成熟，有成熟的产品/服务模式及公司案例；其二是健康险TPA尚处于不断发展之中，无论是业务内涵还是商业模式都有新的内容可讲；其三是随着健康险规模做大，TPA将首先分享红利，这对于创投人群而言，有布局方向指导意义。

按照我们的习惯，全文内容概览如下：

• TPA业务概要，健康险公司外包的“脏活”、“累活”；

• TPA头部企业盘点，MSH、商保通等如何发展；

• 保险+服务协同，从费用报销型向管理式医疗迈进；

• 从TPA到全流程创新，分食健康险万亿蓝海市场红利。

TPA业务概要，健康险公司外包的“脏活”、“累活”

按照通用定义，健康险第三方服务公司一般称为TPA，是Third Party Administrator for Group Medical Insurance的简称，指医疗保险第三方管理公司。是医疗保险行业内，向健康险公司、或者经营医疗保险特别是医疗费用保险的保险公司提供第三方管理服务的公司，其业务包括提供新契约与保全服务、处理理赔、提供客户服务、搭建医疗服务机构网络、安排医疗费用结算服务等。

北京金融街保险经纪股份有限公司总经理顾兵在保险行业有三十多年经验，他告诉动脉网，传统TPA实际上做的是健康保险公司外包出来的“脏活”、“累活”，主要职能包括贴票报销，数据治理，控费管理以及在保额允许的范围内向保险公司提供治疗建议方案和赔付建议方案服务等。

图1：健康险TPA公司主要职能

数据来源：公开资料整理，动脉网

传统健康险运营过程中，存在信息不对称、专业化程度低、赔付率高、盈利能力低等问题。TPA以独立的身份参与到健康险运营当中，能够有效地解决这些问题。

对健康险公司而言，TPA帮助其进行投保、核保、理赔过程中的信息搜集和处理工作，提高风险管控能力；对被保险人而言，TPA帮助其更好地理解保险条款和权利义务，真实客观地填写投保核赔资料，减少虚报、瞒报、骗保等情况的发生。

顾兵指出，因为TPA的客户是保险公司、大型商业公司而不是普通投保人，所以TPA的利益倾向是保险公司，目的是提高保险公司的运营效率、降低成本。

医疗服务的优化虽然能够提升被保险人的就医体验，但是需要额外的成本，在保险产品同质化、价格战的情况下，医疗服务网络的构建，高端医疗服务和健康管理服务，更像是锦上添花，需要被保险人养成为优质服务付费的意识。

在TPA公司分类上，明德（Milliman）精算咨询公司合伙人兼精算顾问蒋冠军对动脉网表示，可以按照服务对象对TPA公司进行分类，主要有三种类型：服务于支付方（医保、商保、个人），服务于医疗服务提供方以及提升个人就医体验的TPA。

目前TPA公司多是服务于支付方，因为其能直接进行支付，有完整的盈利模式。主要业务方面，还是包括产品开发、风险管控、医疗服务网络、理赔赋能、患者服务、慢病管理等，例如针对糖尿病患者开发保险产品，诊断病历的电子化、处方识别，患者需求方面则是导医、预约、咨询等。

“针对不同群体进行分流，提供不同的产品，比如糖尿病带病保险，并发症手术险；慢性病管理、药物依从性等方面也是TPA公司的业务，这方面国外的公司做得较好，比如美国TPA公司发现很多患者因为交通问题不能按时完成治疗计划，还会安排交通服务，国内公司目前则没有做到这么细致。”蒋冠军表示。

国内TPA业务还停留在较为初级阶段，与健康险行业本身规模较小不无关系，世卫组织数据显示，目前中国医疗费用支出结构中医保支出占比超过60%，个人自付比例在35%左右，商业保险覆盖的医疗支出占比不到5%。虽然健康险市场规模近年发展迅速，但是相比覆盖95%以上人口的医保网络，无论是行业规模还是话语权都有很大的提升空间。

“总体而言，国内的健康险TPA业务发展得不是特别好，相较于美国成熟市场还有一定的差距。美国的大型商业健康险公司都有专门做医疗管理的团队，可以理解为内部的TPA，外部的TPA也发展地很好，既相互独立，又可以融合在一起。从产品创新、主动健康管理等角度看，国内TPA还有进步空间。”璞信健康科技公司执行合伙人王广英也表示。

TPA头部企业盘点，MSH、商保通等如何发展

前述我们提到，TPA服务公司的出现源于健康险行业的“痛点”。首先，目前主导国内健康险业务的多为寿险公司，在险种上又以重疾险占比较大，医疗险虽然发展较快，但相对规模较小，所以医疗险团队在保险公司内部话语权比较小。

在这样的情况下，寿险公司在内部分配资源方面有所侧重，不会大规模配置医疗运营团队，无法专业化运营。其次，由于健康险占总体社会医疗卫生支出还比较小，对医疗机构缺乏掌控能力，导致商保公司无法建立起优质的医疗服务网络，以及进行有效地医疗费用控制和干预。

这就为第三方服务公司的出现和发展提供了土壤，第三方服务公司对于健康险公司的意义就是业务分拆和外包，比如最基础部分的IT系统规划与实施，保险产品设计阶段的市场调研、数据支持，产品和渠道管理，客户关系维护；核保、核赔两核业务，医疗服务网络的搭建，快赔直赔体系建立；以及日常健康咨询需求应答、健康管理等。

在健康险TPA这个领域，国内公司基本上都是2012年之后发展起来的，这与健康险行业整体规模变化不无关系。

据银保监会数据，2012年国内健康险业务原保险保费收入仅为862.77亿元，从2013年到2018年，健康险市场年复合增长率（CAGR）达到35.95%。2018年健康险业务原保险保费收入5448.13亿元，同比增长24.12%，健康险业务赔款和给付1744.34亿元，同比增长34.72%。只有在一个快速扩大的市场，才会出现大规模创新的机会。

表2：健康险市场宏观数据

以下是国内部分开展健康险TPA业务的公司。

表1：国内健康险TPA公司概览

 数据来源：动脉网知识库

TPA公司案例：万欣和（MSH）

万欣和（MSH）成立于2001年，是中国高端健康险领域最大的第三方管理服务商。总部和营运中心位于上海，设有北京分公司、广东分公司及苏州、大连、深圳、武汉和成都四个服务代表处。

主营业务是为保险公司提供全面的高端健康险第三方管理服务（TPA）。万欣和也是世界上最大的TPA服务商MSH International的亚太区总部公司。

MSH International是法国Siaci Saint Honoré（S2H）集团的子公司，其为欧洲领先的保险经纪和咨询服务提供商之一。

在中文搜索中，其出现较少，能够找到的新闻是，2018年1月，海航资本与法国S2H集团拟以全面服务“一带一路”企业为目标，全方位支持中国企业“走出去”，在合资成立国际保险经纪公司、股权投资、重大项目拓展等多个领域加强合作。

表2：万欣和主要业务

资料来源：万欣和官网，动脉网

图2：万欣和某重疾海外就医保险介绍页

资料来源：公开资料、动脉网

当然，作为高端医疗保险服务的万欣和价格也不菲，其基础产品报价在2万/年，最高达到20万/年左右。

图3：万欣和某产品报价单

资料来源：公开资料，动脉网

万欣和在国内也有就医服务网络，比如上海的复旦大学附属华山医院国际医疗中心、上海市儿童医院特诊部、复旦大学附属华东医院特需部、北大医疗健康管理中心、中日友好医院国际医疗部等。

万欣和的业务模式是医疗保险TPA的一个典型案例，其专注于医疗服务网络的构建，这对于有高端医疗服务需求的客户来说是一项很有吸引力的增值服务，甚至可以作为医疗保险的“卖点”进行营销。

TPA公司案例：商保通

商保通是神赐集团旗下专为企业客户和保险公司提供健康直付的第三方管理服务商。其成立于2005年，总部和运营中心在上海，在北京、广州、深圳、江苏设有专门服务人员，在国内拥有囊括逾300家医院的高端直付医疗网络，在海外拥有超万家医疗服务提供商，其成功运营的理赔服务中心和呼叫中心在业界颇受好评。

商保通的服务主要分为3块：健康险理赔、直付医疗服务和众互保合作。

表3：商保通主要服务

资料来源：商保通

商保通创始人夏汀滢女士于1997年加入友邦保险，服务了8年，2005年自己创业，先后成立了保险经纪、保险公估、健康管理和高端医疗健康服务等多家公司，后整合为商保通健康科技。她在2017年完成了长江商学院EMBA28期课程。

资本方面，商保通虽然没有对外披露融资信息，但是通过工商变更记录可以看到，2015年6月新增了上海实健业毅投资合伙企业（有限合伙），目前股权占比20%。实健业毅股东背景为上海实业，是国有大型集团企业。

商保通健康险理赔管理和医疗服务网络业务在业内颇具口碑，多位业内人士有正面评价。其主要优势包括沉淀多年的数据库、智能承保理算系统、风险管控经验模型等。

TPA公司案例：易雍健康

成立于2013年的易雍健康是一家专业从事健康险服务的公司，凭借行业领先的自动化核赔理算系统和数据分析能力。易雍健康以第三方服务机构的基础切入市场，一方面帮助保险公司进行精准控费和产品创新，同时在另一端对接优质医院，深化医疗服务，从而实现由服务驱动，打通用户、医院和保险公司三方需求。

2018年8月，易雍健康宣布完成5000万元A1轮融资，此轮融资由艾想资本领投，上轮投资方元璟资本和海尔资本继续跟进。同期消息显示，易雍健康新一轮融资也正在进展中。

A1轮融资消息披露同时，易雍健康在河南省开启省级商保结算平台，患者无需支付押金，即可在已接入商保直付结算平台的医院入院就诊，出院时医保及商保理算系统同步运作，患者仅需支付未被医保和商保所承担的自费部分即可离院。

易雍健康还将为河南的医院提供DRGS（疾病诊断相关分组）及病案质控服务，帮助医院提升管控能力和电子病历数据质量，同时帮助居民建立互联网健康档案，打通药房数据链，将初级卫生机构信息化纳入到整个平台当中。

小结

万欣和、商保通、易雍健康等案例可以帮助理解国内健康险TPA公司的具体业务，可以看出具体业务依然是两大块，即健康险产品的服务和医疗服务，健康险服务主要是两核及风险管控，医疗服务主要是医疗服务网络的搭建，包括就医绿通、专家会诊、第二诊疗等。

在商业模式上，TPA公司是服务于健康险公司的，可以打包付费，也可以按照服务项目进行收费。整体而言，健康险第三方服务的业务比较成熟，市场规模也还有很大发展空间。

保险+服务协同，从费用报销型向管理式医疗迈进

旧有的服务流程里，健康险公司是“付钱”的而不是“点菜”的，只能事后支付，而没办法与医疗机构、药品供应商、健康管理机构等进行深度的连接，这对于它掌握医疗服务流程，更好地进行控费有很大的限制。

在欧美等健康险较为发达的国家，都出现了健康险机构和医疗服务机构紧密协同的例子，比如大名鼎鼎的凯撒医疗集团，以及各类优选医疗网络。最近CVS并购安泰保险，Cigna收购快捷药方都是健康险产业链上跨环节整合的经典事件。

据安永中国健康险白皮书，目前保险公司作为支付方，为实现合理控费、提高客户黏性、积累健康数据、差异化定价，纷纷主动发起与医院、药企、健康服务商的融合，融合模式可分四类：战略合作、资本运作、自建体系、服务采购。

既要产业协同，也要资本协同，这已经是行业共识。中保协发布的行业报告指出，我国商业健康保险发展面临的最大困境是缺乏与医疗服务方的风险共担、利益均衡、信息共享的合作机制。要改善这一局面，应该从完善大病保险经办制度设计、推动商业健康保险参与医疗服务供给侧改革、建立有关健康数据的法律体系等入手。

健康险不能仅仅止于保险，而应该以健康为基础为投保人提供综合保障。建立“保险+医疗+健康管理”的生态体系，不仅能够为投保人带来更好的保险体验，也能更好地发挥健康险的价值。

从费用报销型医疗保险向管理式医疗保险迈进，是健康险行业最重要的趋势之一。以美国为例，其商业健康险中HMO（健康管理组织）、PPO（优选医疗组织）规模迅速扩大，已经占到医疗险80%左右的份额。

图4：美国医疗险结构变化

数据来源：Sullivan &Cormwell，高特佳保险行业研报

健康维护组织（HMO）是保险机构和医疗机构紧密结合的健康保险组织，将医疗保险（第三方）和医疗服务（供给方）合二为一，两者利益一致，医疗服务方会主动节约医疗成本。

根据平安证券研报，其主要有6大优势：创新支付方式、审核医疗服务全过程、甄选优质医疗服务提供者、重视疾病预防、强大的信息管理系统、严格的转诊制度。

图5：HMO模式优势

资料来源：平安证券

优选医疗机构保险（Preferred Provider Organization，PPO）是介于按服务收费保险（Fee for Service）和健康维护组织（HMO）之间的一种自选式保险计划。PPO保险公司通过与医生/医院谈判获得优惠的医疗服务价格。这样，PPO保险公司就可以向其会员提供更便宜的医疗保险。

无论是HMO，还是PPO，都重视保险与医疗健康服务的协同，其核心逻辑是将保险和医疗服务机构变为利益共同体，成本共担、利益共享，并且通过对被保险人的行为进行干预，促进健康生活方式和诊疗依从性，降低发病风险，从而控制医疗费用。

这个逻辑在欧美市场已经验证，证明行之有效，国内市场也在进行尝试。比如微医和平安好医生，微医作为互联网医疗服务方，与保险进行协同，平安好医生则主要是服务于平安集团的健康险客户。保险+医疗协同，是健康险TPA下一阶段主要任务。

从TPA到全流程创新，分食健康险万亿蓝海市场红利

就健康险市场而言，除了医疗服务之外，还有诸多经营痛点，既为痛点，也是创新的关键点，TPA之外，围绕健康险服务链条进行全流程、全生命周期进行创新值得关注。

表4：健康险行业经营痛点

信息来源：安永中国商业健康险白皮书

结合社会及客户需求调研、生态现状分析和经营痛点总结，安永中国认为未来健康险的发展趋势可以用四个词概括：聚焦客户、专业运营、生态合作、紧跟监管。

具体表现为，健康险将逐步走向以满足个人客户医疗需求为中心，以家庭为单位的服务闭环；经营会脱离传统产/寿险业务模式，向生态化、专业化、智能化经营转变；支付方和服务方的高效合作是促进健康险服务闭环形成的关键。

商业健康险与政府医保因地制宜地有机结合，是实现互利共赢的关键；积极配合政府各部门参与医疗体系改革是深入服务方的重要切入点。另外，技术也是革新健康险行业经营的重点，代表性技术包括云大物移智、社交网络、区块链等。

以下是健康险创新赛道其他服务模式、技术方面的创新案例。

行业案例：镁信健康

镁信健康是一家成立于2017年的医疗支付创新公司。作为医疗支付创新赛道的领跑者，镁信以患者端为切入口，致力于以创新保险及金融模式，解决医疗支付及可及性的议题，让患者“用得起“也”用得上”好的药品及医疗服务。

为帮助患者以更低的成本、更便捷的方式获得药品，镁信以新支付、新零售及新服务为三大主线开展服务，“新支付”围绕“推动基于价值导向的用药行为”提供相应的药品解决方案，如医疗金融、疗效保险、药品福利和持续激励计划；“新零售”包括线下DTP药店到店取药及云药房送药上门；“新服务”则围绕患者用药过程提供一系列增值服务提升患者体验。

在保险创新方面，镁信已与国内数十家领先的商业健康险直保及再保公司紧密合作，开发面向健康人群的肿瘤新特药保障险——“美信安心药品保障计划”，首次将院外购买的新特药纳入保障责任中，为数百万人提供更全面的保障覆盖和更完善的药品服务。

在面向患者自费支付方面，镁信健康已与在中国开展业务的Top20外资药企及本土创新药企合作，为其众多重磅产品定制创新支付方案。镁信健康打造的药康付平台，已经为超过10万患者提供了创新药品支付服务，累积为患者节约药品费用过亿元，为过万名患者提供了包括免息分期，疗效保险在内的多元化药品福利计划。

镁信商业模式的特点在于它是以“价值创造者”的身份加入到现有生态中，与各关键相关方建立多赢的模式，在患者端聚合大量需求实现“集采”的效应，为患者争取更多支付福利；在药企端，提供回归“价值”的新模式和更大范围的可及性带来业务上的增量，进一步为“价值导向”的医保准入谈判提供基础，缩短新药上市后至医保准入的时间；在药店端，以镁信信息化及患者管理能力赋能药房，全方位帮助药房提升服务，提供多元化患者解决方案；对合作的保险或金融机构，则提供切实可信的患者数据，为产品开发、定价、运营及迭代提供基础，从整体上优化了行业的价值链。

行业案例：好人生科技

好人生科技是好人生集团旗下子公司，基于好人生对健康险和健康管理行业的十余年研发和服务经验，好人生科技作为健康险风控第三方企业，整合经验和技术优势推出了人工智能健康保险风控平台“健保云”，已成为保险公司更为高效的检核工具。

目前，“健保云”以人工智能和大数据为驱动、以“健康风险诊断”和“疾病诊断”为核心，为健康保险行业提供了包括智能健康干预、智能两核、大数据挖掘行为识别等4大核心技术、6大智能规则引擎、12项健康风控赋能的模块化部署，并在不断接入健康医疗、保险规则、健康风险管理实务和相关重量级行业大数据的同时，持续、高效地迭代和优化系统。

图6：好人生“健保云”系统

资料来源：好人生

好人生科技创始人兼CEO章智云女士告诉动脉网，好人生为健康险公司、被保险人提供贯穿投保前、中、后不同时期的风险管控服务，以科技赋能健康险行业，让行业实现数字化、智能化转型。

比如在智能核保方面，传统流程是以问卷、告知书的形式进行，然后再匹配核保引擎。但是传统模式存在两难困境，即问卷过于冗杂会挫伤投保人积极性，造成流失；如果不完整录入投保人信息，则会造成信息知晓度不足，风险难以把控。

好人生给出的方案是“三层问卷”模式，即问卷是差异化的，只有在给定答案的情况下才会触发更详细的问询，这样既提高了投保前信息获取的准确度，有效地甄别了风险，也优化了客户体验。

其次就是在核赔阶段，通过OCR和NLP技术处理医疗单据，用人工智能来做数据整理，提高数据录入的准确性和效率。好人生系统能够与医院、医保系统进行数据打通，在保证数据隐私的情况下，用技术手段识别假发票、骗保事件，判断理赔的不合理性。

另外值得推崇的就是好人生的知识图谱。2013年，美国梅奥医疗集团Mayo Clinic战略直投好人生集团，注入了疾病诊断和健康生活方式知识图谱，该知识图谱凝聚了梅奥150多年诊断经验数据，为好人生健保云人工智能系统提供了基础。

健保云在国际权威机构的循证诊断、智能核保等核心知识和逻辑图谱基础上，结合健康医疗大数据，实现了A类证据监督学习下的知识图谱快速迭代，避免了从“垃圾数据”起步的零基础无监督学习造成的“恶魔”现象，在业内领先。

行业案例：健易保

健易保成立于2017年，创始人张圣明深耕医药与保险领域多年，深谙行业痛点，公司自成立以来，成功连接了药企、用药场景和金融公司，针对三方的跨界痛点开发创新性的保险产品，解决广大带病人群的健康保障问题，搭建了一个服务于4.5亿带病人群的病患保险综合服务平台。

目前，健易保“用药保障”项目已和全国20772家药房门店开展数据对接，注册店员48348名，实现保单覆盖254618人次，累计保额达344429600元。

此外，健易保和至本医疗科技（专注于国际高新技术研发及在肿瘤领域的临床应用转化）、上海诺惠医疗（专注大病患者支付保险）联合研发，由国内知名人寿保险公司承保，推出国内首款针对肿瘤检测及诊疗用药的创新支付保险计划。

这是国内首款基于二代测序检测和指定保险用药目录结合的肿瘤商业保险，通过基因检测、临床诊疗和保险的深度整合，进一步推动精准医疗在中国的创新和发展。

未来，健易保将继续多线发力，围绕制药企业、医疗场景和带病人群痛点，建立一个覆盖绝大多数药企和绝大多数慢性病种类的保险产品体系，解决连锁药店店员线下培训难题，开发针对性场景化保险产品，完成线下投保场景的建设，最终让带病人群拥有商业健康保险。

健康险服务创新是突围关键

产品同质化、竞争激烈是业内人士对健康险市场的共识。前者体现在产品缺少差异性，对于不同地域、不同生活习惯的被保险人而言，无论是疾病还是重疾的风险都是不一样的，应该提供不同的产品；后者表现为市场集中度较高，依赖代理人渠道，创新动力不足。

图7：健康险市场集中度情况

图片来源：中国健康险白皮书

市场数据显示，头部两家保险企业拿到了1/3左右市场份额，第二梯队保险企业拿到了近1/2市场份额，小型企业市场占有不足，无法聚集产品创新、服务模式创新所需的资源。

创新是突围关键点。如何创新？明德精算咨询公司合伙人兼精算顾问蒋冠军向动脉网表示，主要是“已经国外验证的，市场有同一需求的方向。”

其一是技术及数据层面，健康险产品开发和运营依赖数据，过去医疗数据缺失，在大数据、人工智能技术助力之下，可以更好地获取和应用数据。人工智能技术在影像识别、辅助诊断、风险筛查方面的能力也可以和健康险进行结合。

其二是业务模式的创新，比如保险新场景挖掘、新产品开发，保险和医疗服务相结合等，尤其是后者，平安医保、太保已经做了初步的尝试，有一定的示范效应，“短期不经济，长期有价值”，这必然是未来的方向。另外就是海外已经在做的，可以考虑引入国内。

当然，在医保资金运营压力日渐增大，医保局积极进行医疗支付方式改革的情况下，比如Drgs或者打包付费模式下，医院本身也有控费需求，医院的服务变成了成本，它也需要财务规划，这是潜在的可能被忽略的创新方向。

*封面图片来源：https://www.pexels.com

文 | 高康平

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